Para la autora de este trabajo, el “paciente
crónico” –el de “progresivo deterioro” y “curación improbable”– no
existe aisladamente, sino en el marco de “la histórica segregación,
invisibilización y negación de la condición de sujeto de derecho de
estas personas”. Entonces, si la sociedad produce pacientes crónicos,
las preguntas deberías ser: “¿Cómo se producen pacientes crónicos en
salud mental? ¿Por qué los producimos?”.
El
concepto de cronicidad, concebido como un elemento constitutivo de
determinados diagnósticos en salud mental como por ejemplo la
esquizofrenia, habla de un progresivo deterioro subjetivo de la persona o
de la existencia de síntomas residuales que van a condicionar la vida
de esa persona. Crónico se contrapone a agudo y se lo suele asociar a la
imposibilidad de curación. Pero, ¿cómo podemos pensar la cronicidad en
salud mental si tal diagnóstico coexiste con la vulneración sistemática a
los derechos fundamentales de las personas de las que se trata y con
representaciones sociales estigmatizantes? ¿Podemos analizar la
cronicidad sin tomar en consideración las condiciones de vida de la
persona?
En la Argentina, las personas usuarias de servicios de salud mental
han sido históricamente invisibilizadas y marginadas del ejercicio de
sus derechos. El modelo de atención en salud mental aún vigente ha
llevado a que estas personas hayan sido y sean: obligadas a someterse a
procesos de internación sin tomar en cuenta su voluntad; concebidas como
objetos de tutela y protección negando su capacidad para tomar
decisiones e insertarse en la comunidad; hospitalizadas durante largos
períodos en grandes centros de internación donde sufren la ruptura de
sus lazos sociales; medicadas innecesariamente o en forma excesiva;
socialmente estigmatizadas y por esto restringidas en derechos como
trabajar, estudiar, casarse, votar, tener hijos. Este modelo lleva a
destinar gran parte de los recursos en salud mental a una
hospitalización que excluye a las personas y paradójicamente favorece la
discapacidad.
Es cierto que, desde el Estado y distintas organizaciones de la
sociedad civil, se viene impulsando un proceso de reforma del sistema de
salud mental. Pero los cambios requieren modificar un escenario
complejo. Se estima que en la Argentina aún existen alrededor de 20.000
personas en centros de internación en salud mental (50 por ciento en el
sistema público y 50 por ciento en el privado). En instituciones
psiquiátricas argentinas se han podido constatar graves hechos de abuso y
negligencia: muertes no investigadas, privación sensorial mediante
aislamiento y diversos actos de violencia física y sexual. Se ha hecho
evidente además una importante falta de recursos, así como el mal estado
de las instituciones y la ausencia de mecanismos de supervisión
pública.
Más del 80 por ciento de estas personas permanecen internadas
durante más de un año, y muchas lo han estado de por vida (Yago Di Nella
y colabs.: Epidemiología de la salud mental con enfoque de derechos,
2011, disponible en:
http://www.cels.org.ar).
El 70 por ciento de estas personas continúan institucionalizadas en
hospitales psiquiátricos por haber perdido sus lazos sociales,
encontrarse en situación de pobreza, desamparo social y familiar y por
la insuficiente existencia de dispositivos comunitarios, de acuerdo con
la investigación del CELS y el MDRI que dio lugar al informe Vidas
arrasadas: la segregación de las personas en los asilos psiquiátricos
argentinos (Buenos Aires, Siglo XXI, 2008,disponible en:
http://www.cels.org.ar).
La situación de deterioro subjetivo que podía observarse en las
personas internadas, poco o nada tenía que ver con los diagnósticos
psicopatológicos que se enseñaban en la facultad: fundamentalmente
tenían que ver con el abandono, la pobreza y el olvido en el que estas
personas se encontraban. En 2007, el tiempo promedio de internación en
la ciudad de Buenos Aires era de diez años.
No obstante, frente a la pregunta sobre cuál consideraban que era el
tiempo promedio de internación para brindar la asistencia necesaria a
una persona en el momento agudo de una crisis por motivos de salud
mental, los trabajadores del Programa de Rehabilitación y Externación
Asistida (PREA) respondieron: “15 días”. En efecto, pasado el momento
agudo, con los dispositivos comunitarios y apoyos necesarios, esa
persona puede seguir llevando adelante su vida como todas las demás.
El PREA –dependiente del Ministerio de Salud de la provincia de
Buenos Aires– funciona en apoyo de mujeres que estuvieron internadas en
el Hospital Estévez, ayudándolas a aprender o reaprender habilidades
esenciales para la vida, a fin de que se integren en un ambiente
colectivo de casas en la comunidad. En palabras de una de las
participantes del PREA: “He estado hospitalizada aquí por tres años.
Ahora estoy en el programa PREA; hay sólo seis de nosotras en el
programa del hospital. He estado en el PREA desde el 1º de enero de
2003. Pasan un año, más o menos, enseñándote a manejar dinero, a hacerle
frente a la vida afuera. Voy a irme a vivir con otras tres mujeres. No
sabemos aún cuándo nos mudamos”.
Lucidez
La sanción de la Ley Nacional de Salud Mental 26.657, en diciembre
de 2010, marcó un hito en el camino de desandar el paradigma, todavía
hegemónico en Argentina, de que las personas usuarias de los servicios
de salud mental son objetos de tutela y protección y deben ser
sustituidos en la toma de sus decisiones. Asimismo, reconoce el derecho
de todas las personas a acceder a la atención integral en salud mental
de acuerdo con sus necesidades, en un marco de igualdad y no
discriminación. Este cambio de paradigma, de objeto de tutela a sujeto
de derecho, es consecuente con la ampliación de derechos civiles para
numerosos sujetos sociales, entre los que podemos mencionar a los niños,
niñas y adolescentes, las mujeres, las personas que integran colectivos
por la diversidad sexual, las personas migrantes, los adultos mayores.
El reconocimiento de la condición de sujetos de derecho para estos
grupos sociales tiene respaldo en la normativa internacional de derechos
humanos, que, desde la reforma constitucional de 1994, tiene jerarquía
constitucional en la Argentina.
En los últimos años también hubo avances fundamentales en la
ampliación de derechos para las personas con discapacidad. La Convención
Internacional sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad
–llevada a la condición de ley nacional en 2008– establece que en lugar
de privar a la persona usuaria de los servicios de salud mental de su
capacidad legal e instalar un tutor o curador para que cuide sus
intereses, deben crearse condiciones que ayuden a la persona a obrar con
impulsos propios: generar políticas públicas y normativas que promuevan
la dignidad inherente a la toma de las propias decisiones, con los
riesgos que ello pueda involucrar, y la posibilidad de andar por el
mundo, con todos sus peligros y posibilidades.
El artículo 16 de la Ley Nacional de Salud Mental establece que toda
disposición de internación debe contar, dentro de las primeras 48
horas, con el requisito del “consentimiento informado de la persona o
del representante legal cuando corresponda”. En el mismo texto se aclara
que “sólo se considera válido el consentimiento cuando se presta en
estado de lucidez y con comprensión de la situación”.
Ahora bien, retomemos la pregunta inicial sobre el concepto de
“cronicidad” en salud mental desde la perspectiva de derechos humanos,
que propone incorporar una mirada centrada en los procesos psicosociales
que atraviesan todo diagnóstico en salud mental. Agreguémosle el
paradigma que propone la Convención sobre los Derechos de las Personas
con Discapacidad, que enfatiza la necesidad de crear condiciones que
ayuden a la persona a obrar con impulsos propios, ¿no convendría
conceptualizar la llamada “lucidez para la toma de decisiones” que pide
el artículo 16 como el resultado de un proceso, y no sólo como un estado
de orientación temporal y espacial? Un proceso anclado en el acceso
efectivo al ejercicio de los derechos fundamentales y en el acceso a la
información necesaria y accesible para tomar reales decisiones
informadas. Entonces, podemos hablar de la construcción de lucidez para
la toma de decisiones conforme a debido proceso.
El debido proceso es un principio por el cual el gobierno debe
respetar todos los derechos legales que posee una persona; es un
principio jurídico procesal por el cual toda persona tiene derecho a
ciertas garantías mínimas, tendientes a asegurar un resultado justo y
equitativo, a permitirle oportunidad de ser oído y a hacer valer sus
pretensiones legítimas frente al juez. El debido proceso establece que
el gobierno está su-bordinado a las leyes que protegen a las personas
del Estado. Cuando el gobierno daña a una persona sin seguir exactamente
el curso de la ley, incurre en una violación del debido proceso, lo
cual incumple el mandato de la ley.
Producimos crónicos
De acuerdo con información suministrada por la Dirección Nacional de
Salud Mental y Adicciones, “los recursos para afrontar la situación
epidemiológica actual son insuficientes, no están distribuidos
apropiadamente y en algunas provincias subsiste un modelo de servicios
centrado en el hospital psiquiátrico tradicional como respuesta casi
exclusiva” (Yago Di Nella y colabs., ob. cit., 2011). Para mayo de 2011,
sólo 9 de 23 provincias no utilizaban instituciones monovalentes
(hospitales destinados a una única especialidad, en este caso salud
mental) de estructura manicomial. Sigue siendo fundamental profundizar
el proceso de disminución de camas de internación en hospitales
monovalentes y su reemplazo por dispositivos comunitarios y camas en
hospitales polivalentes.
El estigma social que pesa sobre la locura es una construcción
colectiva, que no debiera definir lo que una persona es, tratándose de
un acontecimiento transitorio que afecta parcialmente su vida. Con los
apoyos necesarios esa misma persona puede seguir llevando adelante su
vida, puede trabajar, casarse, votar, tener hijos o lo que ella decida
que es lo mejor para sí.
Entonces, ¿existe la cronicidad en salud mental? No es posible
responder a esta pregunta sin atender a la histórica segregación,
invisibilización y negación de la condición de sujeto de derecho de este
grupo. Reformulo la pregunta, en su dimensión ético-política: ¿cómo se
produce la cronicidad en salud mental? ¿Por qué producimos cronicidad en
salud mental?
* Psicóloga. Integrante de la delegación Inadi Río Negro y ex
coordinadora del Equipo de Salud Mental del Centro de Estudios Legales y
Sociales (CELS). Textos extractados del trabajo “¿Existe la cronicidad
en salud mental? Revisión desde la perspectiva de derechos humanos”,
presentado en el Simposio Nacional “Del padecimiento a la agencia social
en salud colectiva. Personas que viven con enfermedades crónicas y vida
cotidiana”, octubre de 2012.
Por Roxana Amendolaro *
