Excelente artículo sobre la Salud Mental, publicado en Pagina 12, 20 de diciembre de 2012

“Paciente crónico”

Para la autora de este trabajo, el “paciente crónico” –el de “progresivo deterioro” y “curación improbable”– no existe aisladamente, sino en el marco de “la histórica segregación, invisibilización y negación de la condición de sujeto de derecho de estas personas”. Entonces, si la sociedad produce pacientes crónicos, las preguntas deberías ser: “¿Cómo se producen pacientes crónicos en salud mental? ¿Por qué los producimos?”.

 Por Roxana Amendolaro *

El concepto de cronicidad, concebido como un elemento constitutivo de determinados diagnósticos en salud mental como por ejemplo la esquizofrenia, habla de un progresivo deterioro subjetivo de la persona o de la existencia de síntomas residuales que van a condicionar la vida de esa persona. Crónico se contrapone a agudo y se lo suele asociar a la imposibilidad de curación. Pero, ¿cómo podemos pensar la cronicidad en salud mental si tal diagnóstico coexiste con la vulneración sistemática a los derechos fundamentales de las personas de las que se trata y con representaciones sociales estigmatizantes? ¿Podemos analizar la cronicidad sin tomar en consideración las condiciones de vida de la persona?

En la Argentina, las personas usuarias de servicios de salud mental han sido históricamente invisibilizadas y marginadas del ejercicio de sus derechos. El modelo de atención en salud mental aún vigente ha llevado a que estas personas hayan sido y sean: obligadas a someterse a procesos de internación sin tomar en cuenta su voluntad; concebidas como objetos de tutela y protección negando su capacidad para tomar decisiones e insertarse en la comunidad; hospitalizadas durante largos períodos en grandes centros de internación donde sufren la ruptura de sus lazos sociales; medicadas innecesariamente o en forma excesiva; socialmente estigmatizadas y por esto restringidas en derechos como trabajar, estudiar, casarse, votar, tener hijos. Este modelo lleva a destinar gran parte de los recursos en salud mental a una hospitalización que excluye a las personas y paradójicamente favorece la discapacidad.
Es cierto que, desde el Estado y distintas organizaciones de la sociedad civil, se viene impulsando un proceso de reforma del sistema de salud mental. Pero los cambios requieren modificar un escenario complejo. Se estima que en la Argentina aún existen alrededor de 20.000 personas en centros de internación en salud mental (50 por ciento en el sistema público y 50 por ciento en el privado). En instituciones psiquiátricas argentinas se han podido constatar graves hechos de abuso y negligencia: muertes no investigadas, privación sensorial mediante aislamiento y diversos actos de violencia física y sexual. Se ha hecho evidente además una importante falta de recursos, así como el mal estado de las instituciones y la ausencia de mecanismos de supervisión pública.
Más del 80 por ciento de estas personas permanecen internadas durante más de un año, y muchas lo han estado de por vida (Yago Di Nella y colabs.: Epidemiología de la salud mental con enfoque de derechos, 2011, disponible en: http://www.cels.org.ar). El 70 por ciento de estas personas continúan institucionalizadas en hospitales psiquiátricos por haber perdido sus lazos sociales, encontrarse en situación de pobreza, desamparo social y familiar y por la insuficiente existencia de dispositivos comunitarios, de acuerdo con la investigación del CELS y el MDRI que dio lugar al informe Vidas arrasadas: la segregación de las personas en los asilos psiquiátricos argentinos (Buenos Aires, Siglo XXI, 2008,disponible en: http://www.cels.org.ar). La situación de deterioro subjetivo que podía observarse en las personas internadas, poco o nada tenía que ver con los diagnósticos psicopatológicos que se enseñaban en la facultad: fundamentalmente tenían que ver con el abandono, la pobreza y el olvido en el que estas personas se encontraban. En 2007, el tiempo promedio de internación en la ciudad de Buenos Aires era de diez años.
No obstante, frente a la pregunta sobre cuál consideraban que era el tiempo promedio de internación para brindar la asistencia necesaria a una persona en el momento agudo de una crisis por motivos de salud mental, los trabajadores del Programa de Rehabilitación y Externación Asistida (PREA) respondieron: “15 días”. En efecto, pasado el momento agudo, con los dispositivos comunitarios y apoyos necesarios, esa persona puede seguir llevando adelante su vida como todas las demás.
El PREA –dependiente del Ministerio de Salud de la provincia de Buenos Aires– funciona en apoyo de mujeres que estuvieron internadas en el Hospital Estévez, ayudándolas a aprender o reaprender habilidades esenciales para la vida, a fin de que se integren en un ambiente colectivo de casas en la comunidad. En palabras de una de las participantes del PREA: “He estado hospitalizada aquí por tres años. Ahora estoy en el programa PREA; hay sólo seis de nosotras en el programa del hospital. He estado en el PREA desde el 1º de enero de 2003. Pasan un año, más o menos, enseñándote a manejar dinero, a hacerle frente a la vida afuera. Voy a irme a vivir con otras tres mujeres. No sabemos aún cuándo nos mudamos”.

Lucidez

La sanción de la Ley Nacional de Salud Mental 26.657, en diciembre de 2010, marcó un hito en el camino de desandar el paradigma, todavía hegemónico en Argentina, de que las personas usuarias de los servicios de salud mental son objetos de tutela y protección y deben ser sustituidos en la toma de sus decisiones. Asimismo, reconoce el derecho de todas las personas a acceder a la atención integral en salud mental de acuerdo con sus necesidades, en un marco de igualdad y no discriminación. Este cambio de paradigma, de objeto de tutela a sujeto de derecho, es consecuente con la ampliación de derechos civiles para numerosos sujetos sociales, entre los que podemos mencionar a los niños, niñas y adolescentes, las mujeres, las personas que integran colectivos por la diversidad sexual, las personas migrantes, los adultos mayores. El reconocimiento de la condición de sujetos de derecho para estos grupos sociales tiene respaldo en la normativa internacional de derechos humanos, que, desde la reforma constitucional de 1994, tiene jerarquía constitucional en la Argentina.
En los últimos años también hubo avances fundamentales en la ampliación de derechos para las personas con discapacidad. La Convención Internacional sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad –llevada a la condición de ley nacional en 2008– establece que en lugar de privar a la persona usuaria de los servicios de salud mental de su capacidad legal e instalar un tutor o curador para que cuide sus intereses, deben crearse condiciones que ayuden a la persona a obrar con impulsos propios: generar políticas públicas y normativas que promuevan la dignidad inherente a la toma de las propias decisiones, con los riesgos que ello pueda involucrar, y la posibilidad de andar por el mundo, con todos sus peligros y posibilidades.
El artículo 16 de la Ley Nacional de Salud Mental establece que toda disposición de internación debe contar, dentro de las primeras 48 horas, con el requisito del “consentimiento informado de la persona o del representante legal cuando corresponda”. En el mismo texto se aclara que “sólo se considera válido el consentimiento cuando se presta en estado de lucidez y con comprensión de la situación”.
Ahora bien, retomemos la pregunta inicial sobre el concepto de “cronicidad” en salud mental desde la perspectiva de derechos humanos, que propone incorporar una mirada centrada en los procesos psicosociales que atraviesan todo diagnóstico en salud mental. Agreguémosle el paradigma que propone la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, que enfatiza la necesidad de crear condiciones que ayuden a la persona a obrar con impulsos propios, ¿no convendría conceptualizar la llamada “lucidez para la toma de decisiones” que pide el artículo 16 como el resultado de un proceso, y no sólo como un estado de orientación temporal y espacial? Un proceso anclado en el acceso efectivo al ejercicio de los derechos fundamentales y en el acceso a la información necesaria y accesible para tomar reales decisiones informadas. Entonces, podemos hablar de la construcción de lucidez para la toma de decisiones conforme a debido proceso.
El debido proceso es un principio por el cual el gobierno debe respetar todos los derechos legales que posee una persona; es un principio jurídico procesal por el cual toda persona tiene derecho a ciertas garantías mínimas, tendientes a asegurar un resultado justo y equitativo, a permitirle oportunidad de ser oído y a hacer valer sus pretensiones legítimas frente al juez. El debido proceso establece que el gobierno está su-bordinado a las leyes que protegen a las personas del Estado. Cuando el gobierno daña a una persona sin seguir exactamente el curso de la ley, incurre en una violación del debido proceso, lo cual incumple el mandato de la ley.

Producimos crónicos

De acuerdo con información suministrada por la Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones, “los recursos para afrontar la situación epidemiológica actual son insuficientes, no están distribuidos apropiadamente y en algunas provincias subsiste un modelo de servicios centrado en el hospital psiquiátrico tradicional como respuesta casi exclusiva” (Yago Di Nella y colabs., ob. cit., 2011). Para mayo de 2011, sólo 9 de 23 provincias no utilizaban instituciones monovalentes (hospitales destinados a una única especialidad, en este caso salud mental) de estructura manicomial. Sigue siendo fundamental profundizar el proceso de disminución de camas de internación en hospitales monovalentes y su reemplazo por dispositivos comunitarios y camas en hospitales polivalentes.
El estigma social que pesa sobre la locura es una construcción colectiva, que no debiera definir lo que una persona es, tratándose de un acontecimiento transitorio que afecta parcialmente su vida. Con los apoyos necesarios esa misma persona puede seguir llevando adelante su vida, puede trabajar, casarse, votar, tener hijos o lo que ella decida que es lo mejor para sí.
Entonces, ¿existe la cronicidad en salud mental? No es posible responder a esta pregunta sin atender a la histórica segregación, invisibilización y negación de la condición de sujeto de derecho de este grupo. Reformulo la pregunta, en su dimensión ético-política: ¿cómo se produce la cronicidad en salud mental? ¿Por qué producimos cronicidad en salud mental?
* Psicóloga. Integrante de la delegación Inadi Río Negro y ex coordinadora del Equipo de Salud Mental del Centro de Estudios Legales y Sociales (CELS). Textos extractados del trabajo “¿Existe la cronicidad en salud mental? Revisión desde la perspectiva de derechos humanos”, presentado en el Simposio Nacional “Del padecimiento a la agencia social en salud colectiva. Personas que viven con enfermedades crónicas y vida cotidiana”, octubre de 2012.